Паттерны боли при биомеханических нарушениях шейного отдела позвоночника
Из всех обращений к врачам общей практики 79-85% пациентов отмечают жалобы на эпизодическую головную боль
РЕЗЮМЕ
На основе анализа 388 человек с биомеханическими нарушениями в краниовертебральной области и средне-шейном отделе позвоночника приведены основные паттерны боли в зависимости от уровня раздражения капсульно-связочного аппарата позвоночных двигательных сегментов.
Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, паттерн боли, функциональный блок.
В 1993 году Committee of the International Headache Society определил головную боль как любую боль и чувство дискомфорта, локализованную в области головы и лица [Hunkle, Wolff, 1965, Харрисон, 1993].
Из всех обращений к врачам общей практики 79-85% пациентов отмечают жалобы на эпизодическую головную боль [21, 30, 37].
Головные боли подразделяют на первичные – когда головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму, и вторичные – когда она становится следствием явных или маскированных патологических процессов [1, 9].
Целью исследования было определение основных паттернов боли при биомеханических нарушениях суставов краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было исследовано 388 человек (285 женщин и 103 мужчины) в возрасте от 15 до 50 лет (средний возраст 35,2+9,8 лет), которые предъявляли жалобы на головную боль, боль в области шеи, грудной клетки и в руках.
У всех обследованных определены рентгенофункциональные признаки нарушения функций дугоотростчатых суставов. Нарушение функций суставов сопровождалось развитием локальной рефлекторной миофиксации.
Критериями включения в группу являлось наличие клинических признаков биомеханических нарушений в краниовертебральной области, в средних и нижних сегментах шейного отдела позвоночника. Критериями невключения в эти группы пациентов были рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника II-III-IV стадий и других заболеваний позвоночника и суставов, последствия травм головного мозга, состояния после операции на позвоночнике, грыжи межпозвонковых дисков, атеросклероз сосудов шеи и головы, аномалии развития сосудов головы и шеи.
При помощи мануального тестирования оценивали следующие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы: функциональный блок (ФБ), регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), наличие триггерных пунктов, дистонических и дистрофических изменений в мышцах.
Соматическая дисфункция – это сочетанное нарушение функций элементов опорно-двигательной системы, объединенных по анатомо-функциональному и территориальному признакам: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов.
Наличие ФБ ПДС определяется одновременным присутствием пяти признаков:
1. Локальная боль при пальпации ПДС.
2. Ограничение объема движений в ПДС.
3. Изменение конфигурации ПДС.
4. Изменение текстуры и тонуса периартикулярной ткани ПДС.
5. Воспроизведение паттерна и качественных характеристик боли при локальной провокации вибрационной нагрузкой на исследуемый ПДС (тест Тиннеля).
При проведении провокации вибрационной пробой, как правило, воспроизводили боль, ее качественные и пространственные характеристики, присущие обследуемому индивидууму.
Обследованные отмечали на представленном рисунке зоны боли и ее распространение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При исследовании было выявлено, что в группе лиц с жалобами на боли в области головы, шеи, грудной клетки и руках ФБ распределялись неравномерно (гистограмма 1).
Гистограмма 1. Частота выявления ФБ при мануальном тестировании(%).
Наиболее часто нарушение функций суставов возникало в краниовертебральной области и шейно-грудном переходе, тогда как в среднем отделе шеи сохранялся относительно больший объем движений.
Функциональные блокады, как правило, сочетались на нескольких, чаще на трех-четырех, уровнях. Если ФБ возникали в краниовертебральной области, то, как правило, располагались гетеролатерально, если ФБ возникали в среднешейном отделе, то они преимущественно были гомолатеральными.
При проведении вибрационного функционального теста обследованные характеризовали боль как краниалгию в 204 случаях, цервикокраниалгию – в 121, цервикалгию – в 41, цервикобрахиалгию – в 41, торакалгию – в 44 случаях (гистограмма 2).
Гистограмма 2. Виды боли при проведении вибрационной провокации (в %).
Ведущей клинической жалобой была боль. Жалобы на головную боль и боль в области краниовертебрального перехода в среднешейном и верхнем грудном отделе позвоночника.
Интенсивность боли в период обращения варьировалась по ВАШ от 3 до 10 баллов. Выраженность головной боли составила в среднем 6,4+0,08 (ДИ=6,24-6,56).
Болевой синдром чаще локализовался справа, реже слева, двухстороннее распространение боли было самым редким. Если изначально возникала головная боль, то ее распространение на шейный отдел было редким. Если изначально возникала боль в шейном отделе, она чаще распространялась на краниовертебральную область и голову (гистограмма 3).
Гистограмма 3. Распределение больных групп сравнения по стороне боли (%).
Для определения уровня клинически значимого ФБ проводили тест Тиннеля. Воспроизводимые болевые паттерны у обследуемых отличаются по месту локализации основной боли и зоне ее иррадиации в зависимости от локализации клинически значимого ФБ (гистограмма 4, рис. 1 и 2).
Гистограмма 4. Локализация основной боли и зоны ее иррадиации (%).
Рисунок 1. Основные паттерны боли при ФБ краниовертебральной области.
Рисунок 2. Основные паттерны боли при ФБ среднешейного отдела
Обращает внимание факт, что с ФБ на уровне СII-CIII боль иррадиирует в горло и подчелюстную область.
Эти пациенты одновременно отмечают чувство “першения в горле”, “голос садится, становится хриплым или временно пропадает” при отсутствии болезней горла и гортани.
Для ФБ, которые возникают в ПДС среднешейного отдела позвоночника, боль локализуется преимущественно в шейном отделе и распространяется в межлопаточной области, надплечье, плече, по передней поверхности грудной клетки и подмышечной области.
У больных отмечаются разнообразные качественные характеристики боли, но преимущественно это ноющая, тупая диффузная или сжимающая боль (гистограмма 5).
Гистограмма 5. Основные характеристики боли (%).
Пальпация дистонически и дистрофически измененных мышц выявляет изменения и в мышечной, и в сухожильной части.
Вибрационная или ишемическая провокация способствовала, как правило, воспроизведению узнаваемого пациентом паттерна и характера боли. Чаще всего были рефлекторно напряжены и имели дистрофические изменения трапециевидная мышца, прямые и косые мышцы головы (гистограмма 6).
Гистограмма 6. Частота возникновения дистонических и дистрофических изменений в мышцах %.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последние годы обретает известность конвергентная гипотеза возникновения головной боли, суть которой заключается в том, что головная боль реализуется посредством включения общих патофизиологических механизмов и реакций.
Если первоначально локальные мышечные реакции сопровождаются болью, то постепенно они развиваются в головные боли напряжения и окончательно трансформируются в мигренеподобные состояния [20].
При диагностике головной боли напряжения, кластерных головных болей, мигрени необходимо учитывать возможность аналогичных клинических проявлений при вторичных головных болях, а злоупотребление медикаментами приводит к развитию трансформированных головных болей [1, 20, 31, 32].
Пролонгированное наблюдение показало, что головные боли, которые сопровождаются рефлекторным напряжением мышц, отчетливо связаны с нетравматическими повреждениями шеи и спины.
К подобного рода болям следует относить так называемую «посттравматическую мигрень» [2, 8], которая является следствием легкой шейно-черепной травмы и обусловлена повреждениями суставов головы и шеи.
Многие исследователи отмечают влияние вертебральных изменений на формирование и течение альгических и вегетативных синдромов в области головы и лица [3, 4, 25, 15].
Головная боль, вызванная дегенеративными процессами в шейном отделе позвоночника, превышает распространенность мигрени и достигает более 28% наблюдений [21, 25].
Дегенеративные процессы, биомеханические нарушения в дугоотростчатых и унковертебральных суставах СI-СIII шейного отдела позвоночника вызывают головную боль чаще, чем принято думать.
Боль, как правило, односторонняя, и нередко ошибочно диагностируются как мигрень [11, 13, 18, 28].
Особое внимание обращает на себя факт, что 75% всех мигренозных атак развивается на фоне болей в шейном отделе позвоночника [26].
Часто головная боль обретает характеристики склеротомной боли – колющей, ломящей, тупой.
Места прикрепления мышц при пальпации болезненны и сопровождаются ирритацией болевых ощущений по соответствующему склеротому [Попелянский, 1964].
И.Р. Шмидт [2001] подчеркивает, что боль склеротомного характера может возникать при интактной позвоночной артерии. В этих случаях диагностическое заключение о наличии синдрома позвоночной артерии неправомерно.
В последние годы специалисты придают особое значение биомеханическим изменениям в суставах краниовертебральной области и articularis zygapophysealis как пусковому фактору развития сенсорных и моторных нарушений в области головы и шеи [3, 4, 6, 7, 12, 33, 34].
Ущемление менискоидных образований и сублюксации суставов краниовертебральной области вызывает специфические рефлекторные болевые феномены с характерными паттернами их распространения [6, 17, 24, 27, 35, 36].
Локальное введение химических реагентов в полость дугоотростчатых суставов, в том числе и в суставы головы [22], а также электрическое раздражение возвратных ветвей спинномозговых нервов позволяет воспроизвести специфические болевые паттерны [5, 12, 23].
Раздражение трапециевидных и ременных мышц провоцирует возникновение болей в теменной и височной области. Боли чаще локализуются в затылочной и лобной областях и сопровождаются у всех пациентов болями в шее [36].
Напряжение соединительнотканых элементов выйной связки, капсул дугоотростчатых суставов, фасций m. rectus capitis posterior minor приводит к механическому раздражению dura mater и запускает механизмы ноцицепции и служит причиной головных болей [10, 11, 16, 18, 29, 33].
Учитывая, что в исследование были включены пациенты исключительно с биомеханическими нарушениями ПДС краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника, полученные паттерны боли можно характеризовать как условия селективного раздражения капсульно-связочного аппарата дугоотростчатых суставов.
Особенности анатомических и функциональных связей как на уровне миофасциальных структур, так и на уровне сегментарного аппарата нервной системы, обусловливают не только широкие поля ирритации раздражения, но и относительную стабильность этих зон.
Поэтому практика неврологов, мануальных терапевтов, нейрохирургов должна учитывать паттерны болей и включать в решение диагностических и лечебных задач определение степени участия в формировании боли вертебральных причин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение головных болей. – Русский медицинский журнал. 2001. Том 9. №7-8, с. 330-333.
2. Волков С.В. Легкая краниоцервикальная травма. – Вопр. нейрохир. 1996. №4, с. 28-33.
3. Лобзин В.С., Бабурина И.П. Вопросы дифференциальной диагностики неврологических проявлений краниовертебральных дисплазий и шейного остеохондроза. // Дифференциальный диагноз основных неврологических заболеваний. – М., 1993, с. 69-73.
4. Мерта Дж. Справочник общей практики. – М.: Практика. 1998. 1230 с.
5. Оглезнев К.Я., Степанян М.А., Сидоров Е.В. Фасет-синдром при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника. – Вертеброневрология. 2000. №1-2, с. 38-43.
6. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. – М.: Издатцентр. 1998. – 304 с.
7. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. – Новосибирск: Издатель, 2001. – 299 с.
8. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. – М., 1999, с. 491-494.
9. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. – М.: Ремедиум. 2000.
10. Alix ME, Bates DK A proposed etiology of cervicogenic headache: the neurophysiologic basis and anatomic relationship between the dura mater and the rectus posterior capitis minor muscle. //J Manipulative Physiol Ther 1999 Oct,22(8):534-539.
11. Anthony M. The treatment of migraine – old methods, new ideas. //Aust. Fam. Physician, 1993, 22:1401-1405.
12. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. //Spine 1995 Jan 1,20(1):20-26.
13. Biondi DM Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation, and treatment strategies. // J Am Osteopath Assoc 2000 Sep,100 (9 Suppl):S7-14
14. Bishop B, Frank LM, Freeman N, Hansen R. Consult with the specialists in neurology. Program and abstracts of the National Conference for Nurse Practitioners 2001, November 7-10, 2001, Baltimore, Maryland. Session 225. //www. medscape.com/cmecenterdirectiry. 8 №1 (25) • 2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
15. Blizzard L., Grimmer KA. Dwyer T Validity of a measure of the frequency of headaches with overt neck involvement, and reliability of measurement of cervical spine anthropometric and muscle performance factors. // Arch Phys Med Rehabil 2000 Sep,81(9):1204-1210.
16. Blume HG. Cervicogenic headaches: radiofrequency neurotomy and the cervical disc and fusion. // Clin Exp Rheumatol 2000 Mar-Apr,18 (2 Suppl 19): S53-58.
17. Bogduk N, Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine Part 3: minor injuries. // Clin Biomech (Bristol, Avon) 2001 May,16(4):267-275.
18. Bovim G Cervicogenic headache, migraine, and tension-type headache. Pressure-pain threshold measurements. // Pain, Nov 1992, 51(2): 169-173.
19. Bovim G Sand T Cervicogenic headache, migraine without aura and tension-type headache. Diagnostic blockade of greater occipital and supra-orbital nerves. // Pain, Oct 1992, 51(1): 43-48.
20. Cady R, Schreiber C, Farmer K, Sheftell F Primary headaches: a convergence hypothesis. // Headache, Mar 2002, 42(3): 204-216.
21. Cormack J., Marinker M., Morrel D. Practice: A handbook of primary health care. London: Kluwer-Harrop Handbooks, 1980.
22. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D.Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. // Spine 1994 May 15, 19(10):1125-31.
23. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa H, Naganuma Y, Yuda Y. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. // Pain 1996 Nov,68(1): 79-83.
24. Ghanayem AJ, Leventhal M, Bohlman HH Osteoarthrosis of the atlanto-axial joints. Long-term follow-up after treatment with arthrodesis. // J Bone Joint Surg Am 1996 Sep, 78(9):1300-1307.
25. Grimmer K., Blizzard L., Dwyer T. Frequency of headaches associated with the cervical spine and relationships with anthropometric, muscle performance, and recreational factors. // Arch Phys Med Rehabil 1999 May,80(5):512- 521.
26. Kaniecki RG, Totten J. Cervicalgia in migraine: prevalence, clinical characteristics and response for treatment. // Cephalalgia. 2001,21:296-297.
27. Kasch H. Cervical Range-of-Motion Testing Predicts Disability After Whiplash Injury // Neurology 2001,56:1637-1643.
28. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study. // Spine 1996 Aug 1,21(15):1737-1745.
29. Michael Y Wang, Allan D. O. Levi, Ganglionectomy of C-2 for the Treatment of Medically Refractory Occipital Neuralgia // Neurosurg Focus 12(1), 2002.
30. Nikiforov R., Hokkanen E., An epidemiological study of headache in an urban and a rural population in northern Finland. // Headache, 18:137, 1978.
31. Penzien P. Diagnostic Subclassification of ‘Atypical Migraine’ Recommended // Cephalalgia 2001, 21:584-595.
32. Pfaffenrath V Kaube H Diagnostics of cervicogenic headache. //Funct Neurol, Apr 1990, 5(2): 159-164.
33. Post AF, Narayan P, Haid RW Occipital neuralgia secondary to hypermobile posterior arch of atlas. Case report. // J Neurosurg 2001 Apr,94(2 Suppl):276-278.
34. Stolt-Nielsen A, Fredriksen TA, Sjaastad O Headache due to an extra joint between head and neck. // Headache 1995 Jan,35(1):44-47.
35. Taylor JR, Finch P Acute injury of the neck: anatomical and pathological basis of pain. //Ann Acad Med Singapore 1993 Mar, 22(2):187-92.
36. Vernon H, Steiman I, Hagino C Cervicogenic dysfunction in muscle contraction headache and migraine: a descriptive study. // J Manipulative Physiol Ther 1992 Sep,15(7):418-429.
37. Waters, W.E., Connor, J. Epidemiology of headache and migrain in women. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 34:140, 1971.
А.И. Небожин, А.Б.Ситель г. Москва
Адрес для переписки: nebozhin@yandex.ru