Паттерны боли при биомеханических нарушениях шейного отдела позвоночника

ПАТТЕРНЫ БОЛИ

Из всех обращений к врачам общей практики 79-85% пациентов отмечают жалобы на эпизодическую головную боль

РЕЗЮМЕ

На основе анализа 388 человек с биомеханическими нарушениями в краниовертебральной области и средне-шейном отделе позвоночника приведены основные паттерны боли в зависимости от уровня раздражения капсульно-связочного аппарата позвоночных двигательных сегментов.

Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, паттерн боли, функциональный блок.

В 1993 году Committee of the International Headache Society определил головную боль как любую боль и чувство дискомфорта, локализованную в области головы и лица [Hunkle, Wolff, 1965, Харрисон, 1993].

Из всех обращений к врачам общей практики 79-85% пациентов отмечают жалобы на эпизодическую головную боль [21, 30, 37].

Головные боли подразделяют на первичные – когда головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму, и вторичные – когда она становится следствием явных или маскированных патологических процессов [1, 9].

Целью исследования было определение основных паттернов боли при биомеханических нарушениях суставов краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было исследовано 388 человек (285 женщин и 103 мужчины) в возрасте от 15 до 50 лет (средний возраст 35,2+9,8 лет), которые предъявляли жалобы на головную боль, боль в области шеи, грудной клетки и в руках.

У всех обследованных определены рентгенофункциональные признаки нарушения функций дугоотростчатых суставов. Нарушение функций суставов сопровождалось развитием локальной рефлекторной миофиксации.

Критериями включения в группу являлось наличие клинических признаков биомеханических нарушений в краниовертебральной области, в средних и нижних сегментах шейного отдела позвоночника. Критериями невключения в эти группы пациентов были рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника II-III-IV стадий и других заболеваний позвоночника и суставов, последствия травм головного мозга, состояния после операции на позвоночнике, грыжи межпозвонковых дисков, атеросклероз сосудов шеи и головы, аномалии развития сосудов головы и шеи.

При помощи мануального тестирования оценивали следующие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы: функциональный блок (ФБ), регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), наличие триггерных пунктов, дистонических и дистрофических изменений в мышцах.

Соматическая дисфункция – это сочетанное нарушение функций элементов опорно-двигательной системы, объединенных по анатомо-функциональному и территориальному признакам: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов.

Наличие ФБ ПДС определяется одновременным присутствием пяти признаков:

1. Локальная боль при пальпации ПДС.

2. Ограничение объема движений в ПДС.

3. Изменение конфигурации ПДС.

4. Изменение текстуры и тонуса периартикулярной ткани ПДС.

5. Воспроизведение паттерна и качественных характеристик боли при локальной провокации вибрационной нагрузкой на исследуемый ПДС (тест Тиннеля).

При проведении провокации вибрационной пробой, как правило, воспроизводили боль, ее качественные и пространственные характеристики, присущие обследуемому индивидууму.

Обследованные отмечали на представленном рисунке зоны боли и ее распространение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании было выявлено, что в группе лиц с жалобами на боли в области головы, шеи, грудной клетки и руках ФБ распределялись неравномерно (гистограмма 1).

Гистограмма 1. Частота выявления ФБ при мануальном тестировании(%).

 Гистограмма 1

 

 

Наиболее часто нарушение функций суставов возникало в краниовертебральной области и шейно-грудном переходе, тогда как в среднем отделе шеи сохранялся относительно больший объем движений.

Функциональные блокады, как правило, сочетались на нескольких, чаще на трех-четырех, уровнях. Если ФБ возникали в краниовертебральной области, то, как правило, располагались гетеролатерально, если ФБ возникали в среднешейном отделе, то они преимущественно были гомолатеральными.

При проведении вибрационного функционального теста обследованные характеризовали боль как краниалгию в 204 случаях, цервикокраниалгию – в 121, цервикалгию – в 41, цервикобрахиалгию – в 41, торакалгию – в 44 случаях (гистограмма 2).

Гистограмма 2. Виды боли при проведении вибрационной провокации (в %).

 Гистограмма 2

 

 

Ведущей клинической жалобой была боль. Жалобы на головную боль и боль в области краниовертебрального перехода в среднешейном и верхнем грудном отделе позвоночника.

Интенсивность боли в период обращения варьировалась по ВАШ от 3 до 10 баллов. Выраженность головной боли составила в среднем 6,4+0,08 (ДИ=6,24-6,56).

Болевой синдром чаще локализовался справа, реже слева, двухстороннее распространение боли было самым редким. Если изначально возникала головная боль, то ее распространение на шейный отдел было редким. Если изначально возникала боль в шейном отделе, она чаще распространялась на краниовертебральную область и голову (гистограмма 3).

Гистограмма 3. Распределение больных групп сравнения по стороне боли (%).

 Гистограмма 3

 

 

Для определения уровня клинически значимого ФБ проводили тест Тиннеля. Воспроизводимые болевые паттерны у обследуемых отличаются по месту локализации основной боли и зоне ее иррадиации в зависимости от локализации клинически значимого ФБ (гистограмма 4, рис. 1 и 2).

Гистограмма 4. Локализация основной боли и зоны ее иррадиации (%).

 Гистограмма 4

 

Рисунок 1. Основные паттерны боли при ФБ краниовертебральной области.

      Рисунок 1. Основные паттерны боли

 

Рисунок 2. Основные паттерны боли при ФБ среднешейного отдела

Рисунок 2. Основные паттерны боли при ФБ среднешейного отдела.

Обращает внимание факт, что с ФБ на уровне СII-CIII боль иррадиирует в горло и подчелюстную область.

Эти пациенты одновременно отмечают чувство “першения в горле”, “голос садится, становится хриплым или временно пропадает” при отсутствии болезней горла и гортани.

Для ФБ, которые возникают в ПДС среднешейного отдела позвоночника, боль локализуется преимущественно в шейном отделе и распространяется в межлопаточной области, надплечье, плече, по передней поверхности грудной клетки и подмышечной области.

У больных отмечаются разнообразные качественные характеристики боли, но преимущественно это ноющая, тупая диффузная или сжимающая боль (гистограмма 5).

Гистограмма 5. Основные характеристики боли (%).

 Гистограмма 5

 

Пальпация дистонически и дистрофически измененных мышц выявляет изменения и в мышечной, и в сухожильной части.

Вибрационная или ишемическая провокация способствовала, как правило, воспроизведению узнаваемого пациентом паттерна и характера боли. Чаще всего были рефлекторно напряжены и имели дистрофические изменения трапециевидная мышца, прямые и косые мышцы головы (гистограмма 6).

Гистограмма 6. Частота возникновения дистонических и дистрофических изменений в мышцах %.

 Гистограмма 6

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы обретает известность конвергентная гипотеза возникновения головной боли, суть которой заключается в том, что головная боль реализуется посредством включения общих патофизиологических механизмов и реакций.

Если первоначально локальные мышечные реакции сопровождаются болью, то постепенно они развиваются в головные боли напряжения и окончательно трансформируются в мигренеподобные состояния [20].

При диагностике головной боли напряжения, кластерных головных болей, мигрени необходимо учитывать возможность аналогичных клинических проявлений при вторичных головных болях, а злоупотребление медикаментами приводит к развитию трансформированных головных болей [1, 20, 31, 32].

Пролонгированное наблюдение показало, что головные боли, которые сопровождаются рефлекторным напряжением мышц, отчетливо связаны с нетравматическими повреждениями шеи и спины.

К подобного рода болям следует относить так называемую «посттравматическую мигрень» [2, 8], которая является следствием легкой шейно-черепной травмы и обусловлена повреждениями суставов головы и шеи.

Многие исследователи отмечают влияние вертебральных изменений на формирование и течение альгических и вегетативных синдромов в области головы и лица [3, 4, 25, 15].

Головная боль, вызванная дегенеративными процессами в шейном отделе позвоночника, превышает распространенность мигрени и достигает более 28% наблюдений [21, 25].

Дегенеративные процессы, биомеханические нарушения в дугоотростчатых и унковертебральных суставах СI-СIII шейного отдела позвоночника вызывают головную боль чаще, чем принято думать.

Боль, как правило, односторонняя, и нередко ошибочно диагностируются как мигрень [11, 13, 18, 28].

Особое внимание обращает на себя факт, что 75% всех мигренозных атак развивается на фоне болей в шейном отделе позвоночника [26].

Часто головная боль обретает характеристики склеротомной боли – колющей, ломящей, тупой.

Места прикрепления мышц при пальпации болезненны и сопровождаются ирритацией болевых ощущений по соответствующему склеротому [Попелянский, 1964].

И.Р. Шмидт [2001] подчеркивает, что боль склеротомного характера может возникать при интактной позвоночной артерии. В этих случаях диагностическое заключение о наличии синдрома позвоночной артерии неправомерно.

В последние годы специалисты придают особое значение биомеханическим изменениям в суставах краниовертебральной области и articularis zygapophysealis как пусковому фактору развития сенсорных и моторных нарушений в области головы и шеи [3, 4, 6, 7, 12, 33, 34].

Ущемление менискоидных образований и сублюксации суставов краниовертебральной области вызывает специфические рефлекторные болевые феномены с характерными паттернами их распространения [6, 17, 24, 27, 35, 36].

Локальное введение химических реагентов в полость дугоотростчатых суставов, в том числе и в суставы головы [22], а также электрическое раздражение возвратных ветвей спинномозговых нервов позволяет воспроизвести специфические болевые паттерны [5, 12, 23].

Раздражение трапециевидных и ременных мышц провоцирует возникновение болей в теменной и височной области. Боли чаще локализуются в затылочной и лобной областях и сопровождаются у всех пациентов болями в шее [36].

Напряжение соединительнотканых элементов выйной связки, капсул дугоотростчатых суставов, фасций m. rectus capitis posterior minor приводит к механическому раздражению dura mater и запускает механизмы ноцицепции и служит причиной головных болей [10, 11, 16, 18, 29, 33].

Учитывая, что в исследование были включены пациенты исключительно с биомеханическими нарушениями ПДС краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника, полученные паттерны боли можно характеризовать как условия селективного раздражения капсульно-связочного аппарата дугоотростчатых суставов.

Особенности анатомических и функциональных связей как на уровне миофасциальных структур, так и на уровне сегментарного аппарата нервной системы, обусловливают не только широкие поля ирритации раздражения, но и относительную стабильность этих зон.

Поэтому практика неврологов, мануальных терапевтов, нейрохирургов должна учитывать паттерны болей и включать в решение диагностических и лечебных задач определение степени участия в формировании боли вертебральных причин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение головных болей. – Русский медицинский журнал. 2001. Том 9. №7-8, с. 330-333.

2. Волков С.В. Легкая краниоцервикальная травма. – Вопр. нейрохир. 1996. №4, с. 28-33.

3. Лобзин В.С., Бабурина И.П. Вопросы дифференциальной диагностики неврологических проявлений краниовертебральных дисплазий и шейного остеохондроза. // Дифференциальный диагноз основных неврологических заболеваний. – М., 1993, с. 69-73.

4. Мерта Дж. Справочник общей практики. – М.: Практика. 1998. 1230 с.

5. Оглезнев К.Я., Степанян М.А., Сидоров Е.В. Фасет-синдром при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника. – Вертеброневрология. 2000. №1-2, с. 38-43.

6. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. – М.: Издатцентр. 1998. – 304 с.

7. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. – Новосибирск: Издатель, 2001. – 299 с.

8. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. – М., 1999, с. 491-494.

9. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. – М.: Ремедиум. 2000.

10. Alix ME, Bates DK A proposed etiology of cervicogenic headache: the neurophysiologic basis and anatomic relationship between the dura mater and the rectus posterior capitis minor muscle. //J Manipulative Physiol Ther 1999 Oct,22(8):534-539.

11. Anthony M. The treatment of migraine – old methods, new ideas. //Aust. Fam. Physician, 1993, 22:1401-1405.

12. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. //Spine 1995 Jan 1,20(1):20-26.

13. Biondi DM Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation, and treatment strategies. // J Am Osteopath Assoc 2000 Sep,100 (9 Suppl):S7-14

14. Bishop B, Frank LM, Freeman N, Hansen R. Consult with the specialists in neurology. Program and abstracts of the National Conference for Nurse Practitioners 2001, November 7-10, 2001, Baltimore, Maryland. Session 225. //www. medscape.com/cmecenterdirectiry. 8 №1 (25) • 2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

15. Blizzard L., Grimmer KA. Dwyer T Validity of a measure of the frequency of headaches with overt neck involvement, and reliability of measurement of cervical spine anthropometric and muscle performance factors. // Arch Phys Med Rehabil 2000 Sep,81(9):1204-1210.

16. Blume HG. Cervicogenic headaches: radiofrequency neurotomy and the cervical disc and fusion. // Clin Exp Rheumatol 2000 Mar-Apr,18 (2 Suppl 19): S53-58.

17. Bogduk N, Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine Part 3: minor injuries. // Clin Biomech (Bristol, Avon) 2001 May,16(4):267-275.

18. Bovim G Cervicogenic headache, migraine, and tension-type headache. Pressure-pain threshold measurements. // Pain, Nov 1992, 51(2): 169-173.

19. Bovim G Sand T Cervicogenic headache, migraine without aura and tension-type headache. Diagnostic blockade of greater occipital and supra-orbital nerves. // Pain, Oct 1992, 51(1): 43-48.

20. Cady R, Schreiber C, Farmer K, Sheftell F Primary headaches: a convergence hypothesis. // Headache, Mar 2002, 42(3): 204-216.

21. Cormack J., Marinker M., Morrel D. Practice: A handbook of primary health care. London: Kluwer-Harrop Handbooks, 1980.

22. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D.Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. // Spine 1994 May 15, 19(10):1125-31.

23. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa H, Naganuma Y, Yuda Y. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. // Pain 1996 Nov,68(1): 79-83.

24. Ghanayem AJ, Leventhal M, Bohlman HH Osteoarthrosis of the atlanto-axial joints. Long-term follow-up after treatment with arthrodesis. // J Bone Joint Surg Am 1996 Sep, 78(9):1300-1307.

25. Grimmer K., Blizzard L., Dwyer T. Frequency of headaches associated with the cervical spine and relationships with anthropometric, muscle performance, and recreational factors. // Arch Phys Med Rehabil 1999 May,80(5):512- 521.

26. Kaniecki RG, Totten J. Cervicalgia in migraine: prevalence, clinical characteristics and response for treatment. // Cephalalgia. 2001,21:296-297.

27. Kasch H. Cervical Range-of-Motion Testing Predicts Disability After Whiplash Injury // Neurology 2001,56:1637-1643.

28. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study. // Spine 1996 Aug 1,21(15):1737-1745.

29. Michael Y Wang, Allan D. O. Levi, Ganglionectomy of C-2 for the Treatment of Medically Refractory Occipital Neuralgia // Neurosurg Focus 12(1), 2002.

30. Nikiforov R., Hokkanen E., An epidemiological study of headache in an urban and a rural population in northern Finland. // Headache, 18:137, 1978.

31. Penzien P. Diagnostic Subclassification of ‘Atypical Migraine’ Recommended // Cephalalgia 2001, 21:584-595.

32. Pfaffenrath V Kaube H Diagnostics of cervicogenic headache. //Funct Neurol, Apr 1990, 5(2): 159-164.

33. Post AF, Narayan P, Haid RW Occipital neuralgia secondary to hypermobile posterior arch of atlas. Case report. // J Neurosurg 2001 Apr,94(2 Suppl):276-278.

34. Stolt-Nielsen A, Fredriksen TA, Sjaastad O Headache due to an extra joint between head and neck. // Headache 1995 Jan,35(1):44-47.

35. Taylor JR, Finch P Acute injury of the neck: anatomical and pathological basis of pain. //Ann Acad Med Singapore 1993 Mar, 22(2):187-92.

36. Vernon H, Steiman I, Hagino C Cervicogenic dysfunction in muscle contraction headache and migraine: a descriptive study. // J Manipulative Physiol Ther 1992 Sep,15(7):418-429.

37. Waters, W.E., Connor, J. Epidemiology of headache and migrain in women. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 34:140, 1971.

А.И. Небожин, А.Б.Ситель г. Москва

Адрес для переписки: nebozhin@yandex.ru