Мануальная терапия для всех…

manualnaya-terapiya

Сразу предвижу естественные возражения и уточняю — «для всех», это не в смысле руководства к действию для всех желающих, а в смысле информации, понятной по терминологии для врачей других специальностей. Тема назрела, так как, судя по комментариям, очень много непонимания и разногласий по этому вопросу, путаницы в терминологии, разной трактовки и просто «тумана».

Речь пойдет не столько о приемах мануальной терапии (это забота специалистов), сколько о сути их применения. Нельзя сказать, что изложенная здесь точка зрения общепринятая (то, что общепринято, далеко не во всем меня устраивает), но нельзя также утверждать, что это полная «отсебятина». Все положения, приведенные в статье, известны и описаны, но в разных источниках. Мне пришлось просто соединить их в одно целое, что помогало и помогает в работе. Надеюсь, что, несмотря на сложность темы, кому-нибудь эта статья пригодится. Все пожелания, замечания и критику коллег приму с благодарностью.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

Мануальная медицина (от латинского «manus” — рука) появилась в Европе в 60-х годах, как исключительно врачебная специальность. Было необходимо соединить популярные методы ручного воздействия, которые использовались целителями без медицинского образования, с наукой для повышения эффективности лечения и предупреждения возможных осложнений [8,16]. Основные истоки мануальной терапии: костоправство (топтание по спине), остеопатия (мобилизация суставов, мягкотканевые техники), хиропрактика («вправление позвонков»). Лечение руками стали применять врачи, но научная концепция мануальной медицины, основанная на структурных (патанатомических) нарушениях так и не смогла достаточно удовлетворительно объяснить суть этого лечения, что породило множество различных методов и околонаучных концепций вплоть до полной мистики.

ЧТО ЛЕЧИТ МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ?

Основной объект мануальной терапии – опорно-двигательный аппарат (ОДА), который занимает большую часть нашего тела, поэтому с ним связаны многие проблемы. Так как организм – это единая система, то нарушения ОДА часто отражается и на функции других систем, поэтому и результаты лечения многообразны. Наряду с восстановлением опорной и двигательной функций (ощущение легкости в теле, подвижности, «прямой спины» и т.д.) могут наблюдаться и такие положительные эффекты, как стабилизация АД, ощущение «свободного дыхания», исчезновение головных болей и головокружений….

Наиболее частая проблема, с которой сталкивается мануальный терапевт — распространенные обратимые боли в спине не воспалительного характера – дорсалгия. Название не совсем удачно, так как боли бывают не только в области позвоночника, но и в области других сегментов опорно-двигательного аппарата.

В России дорсалгия с 60-х годов традиционно и однозначно считалась клиническим проявлением остеохондроза позвоночника. Это были синонимы. Появление мануальной терапии в 80-х и ее результаты поколебали это убеждение, так как очевидно, что структурные изменения позвоночно-двигательного сегмента руками не вылечить. Но, практика, как мы знаем, – критерий истины. Вместе с проблемой «нестыковки» дорсалгии и остеохондроза обнаружились серьезные противоречия и в традиционном взгляде на патологию в целом.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ СИСТЕМЫ.

Мы еще из института знаем, что в развитии заболевания участвуют две противодействующие стороны: 1) патогенный фактор с его зоной разрушения (нарушения) анатомии;
2) «защитные силы организма» или реакция адаптации на эти нарушения.

Наша (государственная, ортодоксальная) медицина в основном ориентирована на поиск патогенного фактора, как структурной вполне материальной причины развития заболевания, вызывающей сначала местные (status localis), а от местных и общие нарушения функции. На поиск локальной патологии и направлены диагностика и лечение: зона гиперемии – место внедрения вируса, повреждение, опухоль, язва и т.д. Другими словами, это так называемый нозологический подход, где мы прослеживаем всю цепочку: этиологию, патогенез и клинику заболевания. По нозологии, опираясь на четкие морфологические признаки, удобно классифицировать болезни и проводить научное исследование исхода, эффективности лечения, прогноза и т.д. Казалось бы, что еще надо?

Но как же другая (функциональная) сторона заболевания? Что мы знаем о реакции самого организма, как целостной системы на этот «патологический фактор»? Как научно описать функцию системы? Это не анатомия, где можно все измерить и «предъявить» на картинке. Да и надо ли? Ведь главное – восстановить структуру, от которой зависит функция («в здоровом теле здоровый дух»). Организм же мудрый по природе, «сам лечит себя, мы только помогаем». Но это не совсем так, о чем будет сказано ниже.

Оставшаяся «функциональная» ниша, свободная от научных исследований организма, как целого (холистический подход), была занята ненаучной (альтернативной) медициной [2], в частности, это медицина и философия Востока [11], остеопатия [1], мануальная терапия т.д. Многие из этих направлений теперь вошли в реестр медицинских специальностей, но от этого не стали понятней для врача общей практики, да порой и для себя тоже. Все эти направления, где целенаправленно, где случайно, где вынужденно (не имея для диагностики и лечения ничего, кроме рук), попали на практически неразработанную «золотую жилу». Поэтому «альтернативщики», особенно и не вникая в суть, просто лечат не структуру, а функцию организма, опираясь на самодельные, порой наивные теории, и тем не менее часто получают блестящий эффект.

Дело в том, что симптомы (клиника) практически любого заболевания «создается» не только и не столько патогенным фактором, сколько функцией самого организма. Боль, температура, воспаление, напряжение, АД, тахикардия и т.д. – это всё проявления адаптационной реакции системы. Причем, эти проявления могут быть адекватны и приводить к выздоровлению, а могут быть выражены чрезмерно, создавая проблему для врача и пациента. Как же на это не обращать внимания?

Так, система адаптации перестраивает гармонично функционирующий ОДА ребенка в сторону уже менее гармоничной профессиональной (привычной) деятельности взрослого. И мы получаем: быстроту движений баскетболиста, гипертрофию мышечной системы грузчика, гиперподвижность суставов гимнастки и усиление их опороспособности у штангиста.

При адекватных нагрузках и регулярной смене таких «специализаций» у человека не было бы особенных последствий, но так не получается. Специализация – относительно постоянное свойство, как у клеток нашего организма, так и у нас с вами (надо полагать, что принцип один). Здесь то и начинаются проблемы.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ — НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выделяют по H. Hensel (1974) следующие уровни адаптационных процессов:
1) Привыкание — начальный процесс адаптации под влиянием кратковременного воздействия стрессора.
2) Функциональная адаптация — продолжительное состояние, возникающее под влиянием определенных раздражителей, приводящих к физиологическим изменениям гомеостаза.
3) Трофо-пластическая адаптация — является дальнейшей ступенью адаптационных процессов и не принадлежит к терапевтической области реабилитационной медицины, так как при ней наступают морфологические изменения органов и систем человеческого организма.

Учитывая особенности современной цивилизации, у большинства наших занятий, профессий функция ОДА связана с положением сидя. Мы себе льстим, когда говорим, что относимся к классу прямоходящих. Мы уже давно стали «кривосидящими». С функциональной точки зрения мы имеем постоянную статическую нагрузку на различные отделы ОДА (функция опоры) на фоне гиподинамии (недостаточной функции движений). В этом направлении и развиваются адаптационные реакции. С чего они начинаются?

Считается, что основная опора нашего организма – скелет («были бы кости, мясо нарастет»). Это заблуждение внушается нам еще в школе. С анатомической (структурной) точки зрения, да — кость наиболее прочная ткань. Но посмотрим на ситуацию с функциональной точки зрения.

Если поставить воображаемый скелет (связку костей) на пол, долго ли эта «опора» будет удерживать хотя бы сама себя? Да просто упадет. Опору нам создают не столько кости, сколько мышцы своей функцией — напряжением, сжимая позвонки вместе с упругими межпозвонковыми дисками, натягивая связки и блокируя суставы, а также сохраняя равновесие созданной ими опоры. От их гармоничного напряжения зависит наша осанка, последовательность и плавность движений (двигательный стереотип).

Они же принимают на себя и повышенную нагрузку при вынужденном положении тела, например, сидя за столом, испытывая несвойственной им перенапряжение. Кости же от нагрузки не страдают, они к ней приспособлены. Включаются уровни адаптации.

1. Привыкание особых изменений не вызывает.

2. Функциональная адаптация — усиление тонуса мышечных групп, несущих статическую нагрузку, изменение осанки с целью переноса нагрузки на связки (блокирование суставов).

До определенного момента такая компенсация эффективна. Но длительные статические нагрузки приводят к декомпенсации установившихся механизмов адаптации и возникают дисфункции: напряженные мышцы, связки уже не справляются с возложенной на них функцией опоры, и возникают боли.

Так первоначально оздоровительные (саногенетические) реакции адаптации становятся патогенетическими, что является началом (этиологией) нового заболевания. «Саногенез и патогенез – две стороны одного и того же процесса, которые взаимно переплетаются. Наиболее изучены патогенетические реакции, чего нельзя сказать о саногенетических» [4].

Эти пока обратимые нарушения не имеют структурного начала, не определяются на рентгене, УЗИ, поэтому не включаются ни в какие в нозологические группы. Их можно выявить только с помощью клинических методов обследования (опрос, осмотр, исследование активных и пассивных движений, пальпация), которые сегодня с внедрением диагностической аппаратуры просто забыты или выполняются формально (будем откровенны). А доказать наличие функциональных нарушений ОДА, не обозначенных в МКБ10, без данных рентгена, только на основе жалоб больного и данных объективного обследования, для нашей «доказательной» медицины, невозможно.

«Дегенеративно-дистрофические» — это понятно, но что такое для экспертной комиссии «функциональный блок» или «миотонический синдром»?

Тем не менее, лечить функциональные нарушения на этом этапе можно и нужно. Основная задача — остановить «патологическую» адаптацию и вернуть пациента в «доадаптационный период», то есть восстановить оптимальный двигательный стереотип — функциональное равновесие в системе. Вот здесь и эффективна мануальная терапия для устранения спазма болезненных мышц и восстановление движений в блокированных этим напряжением суставах. Лечение обычно обходится без лекарственной терапии.

Дополнительно к мануальной терапии необходимо подключить ЛФК, кинезиотерапию для работы с активными движениями, осанкой, психотерапию, чтобы вывести из подсознания пациента убеждение, что он – «больной», которое активно и вполне успешно внедряется в его голову в наших лечебных учреждениях.

Есть и другие известные методы лечения, которые традиционно считаются вспомогательными, поэтому применяются неэффективно и не дают достаточного результата. Например, в массаже скрыты огромные возможности, но он передан медсестре, которая не может, да и не имеет права менять «классику». Врачи же изучением этого метода просто не занимаются.

Интересно, что при таком функциональном подходе к диагностике и лечению появляется другой взгляд и на этиологию, и на тактику лечения. «Симптоматическое» лечение, как мы его называем, по сути, становится патогенетическим и даже этиологическим. Отсюда и его эффективность, если методы подобраны правильно. И после проведенного лечения там, где давались рекомендации избегать нагрузок, поворотов, наклонов, охлаждений… и т.д. из соображений «как бы чего не вышло», предлагается, наоборот, не относиться к своему телу, как к хрустальной вазе, а тренировать его всестороннюю функцию и быть готовым к возможным нагрузкам, стрессам и т.д… То есть — режим здорового человека (естественно, без фанатизма).

3. Трофо-пластическая адаптация включается, когда ситуация не меняется и функциональный механизм адаптации исчерпал свои врзможности. Мышечно-тонические синдромы дополняются миофиброзом – заменой мышечных клеток более плотной фиброзной тканью. В напряженных связках и сухожилиях появляются участки оссификации. Функциональные блоки суставов позвонков сменятся дегенеративно-дистрофическим процессом – усиление опороспособности позвоночно-двигательного сегмента путем его обездвиживания и увеличения площади опоры. Наиболее благоприятный исход остеохондроза позвоночника и артроза сустава конечности — полное спонтанное сращение (естественный спондилодез, артродез): боль исчезает, но остается ограничение движений — опора, к которая и была целью.

Если же нагрузки сохраняются, а компенсация не состоялась, возникают боли, уже постоянные. Изменения определяются на рентгенограмме и становятся нозологией. Дегенеративно-дистрофическое изменения в ПДС или артроз сустава конечности с клиническими проявлениями теперь выявлены, только что лечить? Лечение поэтому и сводится к анальгетикам, бесполезным сосудистым средствам и хондропротекторам — наивное убеждение врача и больного в возможности восстановления структуры сустава и реальный доход фармакологических компаний. Остается долго ждать либо благоприятного спонтанного спондилодеза, либо прогрессирования патологии.

При дальнейшем неблагоприятном варианте течения (дальнейшей декомпенсации) может возникнуть клинически значимая нестабильность — смещение структур позвоночника, усиление оссификации и местное асептическое воспаление (эпидурит) с присоединением осложнений со стороны других систем: неврологические компрессионно-сосудистые синдромы (радикулопатия, миелопатия, энцефалопатия). Мануальная терапия здесь неэффективна, на первый план выступает решение о хирургическом вмешательстве.

ЗАДАЧИ И ПРИЕМЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Таким образом, исходя из вышесказанного, задача мануальной терапии – устранить обратимые (функциональные) нарушения опорно-двигательного аппарата и предупредить развитие клинически значимых структурных патологических изменений, а также их неврологических осложнений. Так как все звенья ОДА взаимосвязаны, обследовать и лечить надо всю систему, а не только болевые зоны. Важно найти и устранить все обратимые нарушения (структурные мы изменить не сможем) и по возможности восстановить оптимальный двигательный стереотип (правильную осанку и движения).

Есть, правда, мнение, что необходимо выделять «полезные» и «вредные» декомпенсации, сохраняя «полезные». Думаю, что это не так. Во-первых, в единой системе нельзя изменить соотношение в одном сегменте без участия другого – меняется вся система, а во-вторых, наша задача – дать возможность начать процесс адаптации с «чистого листа» (насколько это возможно) и направить его по правильному руслу, конечно, с активным участием самого пациента.

Перед началом лечения проводится полноценное клинические обследование пациента: опрос, осмотр, исследование движений… Диагностика и лечение проводится в положении лежа на животе, на боку, на спине и сидя.

Приемы мануальной терапии направлены в первую очередь на выявление и релаксацию наряженных, укороченных и болезненных при пальпации мышц. Они чаще всего являющиеся источником боли и причиной нарушения функции суставов позвоночника и конечностей.

Приемы выглядят, как давление на мышцу, поперечное сдвигание ее, растяжение в продольном направлении. Мышцы-антагонисты, действующие в противоположном направлении, наоборот, требуют активизации. Возможно участие и самого пациента, создающего по команде врача активное напряжение мышцы с дальнейшим расслаблением (не использую спец. термины, чтобы было понятно не только узким специалистам).

Вторая задача – восстановить движения в блокированных суставах позвоночника и конечностей путем пассивных движений, которые проводит врач (мобилизация сустава). Это способствует и расслаблению глубоких труднодоступных мышц, связок. Не лишне будет поработать и со здоровыми суставами («гимнастика для лентяев»). Резкие движения со щелчком (манипуляции) в настоящее время применяются редко, только при необходимости, так как могут быть опасны и болезненны. Большинство проблем вполне успешно решаются щадящей мягкотканевой техникой.

Третья задача – выработка правильной осанки достигается частично при выполнении первых двух задач и с помощью рекомендаций – домашнее задание пациенту.

Показания к проведению мануальной терапии (наиболее частые обращения):
— жалобы на головные боли (краниалгия), головокружения;
— боли в области шейного отдела позвоночника (цервикалгия, цервикокраниалгия), ощущение «кома» в горле, боли в области плечевого пояса, верхних конечностей, ограничение движений головы;
— боли в области грудной клетке (торакалгия, псевдокардиальный синдром);
— боли в спине (дорсалгия – «всё болит»);
— боли в пояснице (лимбалгия, люмбоишиалгия), в области таза (глюталгия, кокцигодиния), нижней конечности;
— нарушение осанки;
— боли в области живота (абдоменалгия, псевдовисцеральные синдромы);
— профилактика вышеперечисленных жалоб.
Противопоказания: зависят от конкретного случая. При щадящей и безопасной мягкотканевой технике их практически немного:
— кожные заболевания,
— онкология,
— инфекционные и воспалительные заболевания,
— общесоматические болезни в стадии декомпенсации.

Длительность сеанса — в зависимости от конкретного случая, но в среднем 20-30 минут, проводится 5 сеансов через 1-2 дня. Рекомендуется повторять курс 1-2 раза в год.

А КАК ЖЕ ГРЫЖА ДИСКА?

Опять мы возвращаемся к нашей традиционной нозологии – если есть боль, то где-то рядом должна быть нарушена структура! Ну, надо же к чему-то привязать клинику. Здесь подойдет любая рентгенологическая находка: признаки остеохондроза, аномалия Кимерли, последствия перенесенного перелома и т.д. Несмотря на то, что эти изменения уже давно существуют, а боль появилась только вчера, для диагноза подойдет.

Эта вредная тенденция заменить клинический диагноз рентгенологическим тянется аж с 60-х, после детального описания дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике [9] и «привязки» болей в спине, даже тех, что не связанны с неврологией, т.е. функциональных нарушений ОДА. Это было сделано вполне «научно» с помощью гипотезы основателя вертебрологии проф. Я.Ю. Попелянского о патологических «рефлекторных синдромах», как первопричине дорсалгии [12].

«Рефлекторные синдромы», ничем не доказанные и неизвестные нигде, кроме нашей страны, вошли в классификацию заболеваний периферической нервной системы, рекомендованную для врачей. Это усилило и без того раздутый «бум» остеохондроза, когда позвоночник безосновательно стал считаться причиной всех болей, как неврологического, так и «ортопедического» происхождения, которые тоже стали «неврологией» [6].

Раньше, лет 20 назад, больные ко мне подходили с вопросом: «Доктор, у меня нашли остеохондроз! Что делать!» Сегодня это звучит смешно, так как известно, что остеохондроз есть у всех прямоходящих (приспособление позвоночника к вертикальной нагрузке, обычно компенсированное).

Сегодня техника шагнула вперед, и больные задают тот же вопрос, но уже вместо «остеохондроз», говорят «грыжа диска» с указанием ее размера. Да это тот же остеохондроз, точнее его третья стадия по классификации Осна!

Грыжа – не осложнение остеохондроза, а его признак. Осложнение – дискогенная радикулопатия, но это встречается значительно реже, а еще реже требует оперативного лечения, которым сегодня увлекаются без меры.

Есть такой человеческий фактор. Среди больных, обратившихся с жалобами на боли в спине в поликлинику (там, обычно и принимает мануальный терапевт), примерно 80-90% имеют патологию, где преобладают функциональные нарушения [15].

Они через 1-2 недели уходят от врача практически здоровыми, поэтому разговор об оперативном лечении даже не приходит в голову.

Но 10-20%, которые не получили облегчения идут к неврологу, лечатся в стационаре, а примерно 5-10%, не получив облегчения и там, обращаются к нейрохирургу. Но на приеме у нейрохирурга такие пациенты составляют не 5-10, а все 80-90% (!).

И когда нейрохирургу говорят про мануальную терапию, он не скупится в выражениях: «Какая мануальная терапия?! Вы все равно придете ко мне!

Коллеги, не надо спорить, это разная патология! В первом случае преобладают функциональные нарушения, во втором – структурные.

Так что здесь, как и везде, придерживаемся известного золотого правила: сначала применяем консервативное лечение, а при его неэффективности – оперативное (если, конечно, нет экстренных показаний). Мы нужны друг другу.

Таким образом, грыжа диска сама по себе – не противопоказание для мануальной терапии, если, не применяются грубые приемы, но и не является ее целью. Она может быть одной из причин боли, но чаще всего клинически незначима, и не стоит пугать ею больного, как часто этим грешат некоторые рентгенологи.

Лечащий врач подтверждает этот «неутешительный» прогноз, а больной распространяет его дальше. Зачем? От незнания или из интересов коммерции?

ПОДВЕДЕМ ИТОГИ

Конечно, это краткое изложение не может претендовать на отображение всех сторон мануальной терапии, да такие задачи и не ставились. Важно было отобразить суть лечения.

Выводы:

1. Заболевание — это не только и не столько нарушение структуры (клетки, ткани, органа, сегмента), сколько адекватная или неадекватная реакция организма на это нарушение.
2. Адаптация сама по себе может быть причиной заболевания, и в тех случаях, когда причина болезни неизвестна, может быть стоит о ней вспомнить.
3. В патологии опорно-двигательного аппарата надо выделять функциональные и структурные нарушения. Они по-разному лечатся. Но надо помнить, что структурные нарушения сегмента не всегда сопровождаются клиническими проявлениями. Так же и клиника заболевания может развиваться без нарушения структуры сегмента. Поэтому рентгенологический и клинический диагноз – это разные вещи, и не надо их отождествлять.
4. Цель мануальной терапии – устранение функциональных нарушений ОДА и других, связанных с ним систем организма, а также профилактика появления структурных нарушений и их осложнений.
5. При болях неясного не воспалительного происхождения в различных отделах ОДА мануальная диагностика и терапия должна быть методом выбора.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алан Стоддар Учебник остеопатических техник, 2000
2. Брэтмэн С., Нетрадиционная медицина, 1997
3. Бубновский С.Н. Как избавиться от остеохондроза, М. 2000
4. Веселовский В.П., Практическая вертебрология и МТ, 1991
5. Грацианская Л.Н., Элькин М.А., Профзаболевания конечностей, 1984
6. Жарков П.Л. и др. Поясничные боли, 2001
7. Жолондз М.Я. Победить остеохондроз, 2004
8. Иваничев Г.А., Атлас мануальной терапии, 1997
9. Косинская Н.С. ДДП костносуставного аппарата, 1961
10. Левит К., с соавт., Мануальная медицина, 1993
11. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной медицины, 2000
12. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М., 2003
13. Селье Г. На уровне целого организма, 1972
14. Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции 2005, 1, 2 том
15. Шортов Г.Н. Функциональные нарушения костно-мышечной системы у спасателей МЧС России и мануальная терапия этих нарушений//Журн.Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, 2007, №1, С.42-47.
16. Яровой В.К. Основы МТ. Руководство для врачей и студентов, 1999

Шортов Г.Н., мануальный терапевт.

Facebook Comments

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.