Лучевая диагностика аномалий и пороков развития шейного отдела позвоночника

Рис. 7_а

Краниовертебральная область – это место соединения черепа с позвоночником. Она представлена двумя верхними шейными позвонками и смежными отделами основания черепа.


Анатомо-функциональные особенности ее, сложные топографо-анатомические взаимоотношения костно-связочных и нервно-сосудистых образований требуют выделения данной области отдельно от других сегментов позвоночника[1, 18].      

Аномалии костно-суставного апарата затылочно-шейной области проявляются или в количественных сдвигах (в изменении числа образующих ее костных элементов), или в результате врожденной неполноценности костной ткани.

Грубые качественные дизэмбриогенетические изменения могут возникать в костной ткани центрального участка основания черепа, формируя платибазию и базилярную импрессию.

 

  Платибазия – уплощение основания черепа, возникающее в результате торможения развития черепа без изменений соотношений и сдавления анатомических образований головного и спинного мозга. Неврологическими симптомами не сопровождается. За счет гипоплазии затылочной кости скат укорочен, расположен горизонтально, вследствие чего передний край большого отверстия приподнят. Передняя дуга атланта также приподнята, поэтому плоскости большого отверстия и атланта располагаются наклонно по отношению к плоскости физиологической горизонтали (в норме они почти параллельны) [2, 3, 8].

При платибазии, в основе которой лежит укорочение Блюменбахова ската и высокое стояние переднего края большого затылочного отверстия вместе с зубовидным отростком, характерны:

возвышение зуба аксиса над линиями Чемберлена и Мак-Грегора до 10–15 мм;

уменьшение краниовертебрального угла (в норме он составляет 130–140 0);

уменьшение сфеновертебрального угла (в норме – от 80 до 105 0);

увеличение угла наклона плоскости большого затылочного отверстия до 20–220, (в норме – от 0 до 180);

уменьшение индекса Клауса – меньше 30 мм (в норме 30–45 мм);

уменьшение атланто-височно-нижнечелюстного расстояния до 18–20 мм (вместо 30 мм).

Степень платибазии принято характеризовать величиной сфенобазилярного угла Велькера.

  • При 1 степени сфенобазилярный угол рамен 135–1400;
  • при 2 степени – 146–1600;
  • при 3 степени он увеличивается более 1600.

Неврологические проявления диагностируются лишь при 3 степени платибазии.

При платибазии создаются условия для перегибания стволовых структур мозга и их магистральных сосудов через передний край большого затылочного отверстия и зубовидный отросток (рис. 1).

Рис. 1. Платибазия 1 степени. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечается увеличение сфенобазилярного угла до 1430, высокое стояние зубовидного отростка аксиса (линия Чемберлена расположена на 10 мм каудальнее верхушки зуба аксиса): а – рентгенограмма, б – схема

а)

Рис. 1. а. Платибазия 1 степени

б)

Рис. 1. б. Платибазия 1 степени.

* * *

Высокое стояние зубовидного отростка аксиса является противопоказанием к проведению толчковой манипуляции на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность повреждения зубом вещества мозга. Платибазия может сочетаться с ассимиляцией атланта. При сочетании платибазии с аномалиями развития верхних шейных позвонков могут возникнуть нарушения неврологического характера, при которых проведение мануальной терапии противопоказано.

 

Базилярная импрессия обуславливается гипоплазией и вдавлением переднего отдела базилярной части затылочной кости, ее боковых отделов или их сочетанием.

Различают переднюю, боковую и полную (тотальную) базилярную импрессию. Все разновидности базилярной импрессии приводять к деформации области большого затылочного отверстия, которая усугубляется при сочетании с аномалиями развития верхних шейных позвонков и нарушением соотношений в атлантозатылочных и атлантоосевых суставах [6, 9, 11].

Базилярная импрессия, по данным Klaus [1969], сочетается с нарушениями развития верхних шейных позвонков в 40 % случаев. Из них аномалии развития атланта составляют 28,8 %. Наиболее часто наблюдаются ассимиляция его задней дуги (19,4 %) или гипоплазия (5,3 %), а также аномалии развития осевого позвонка (10,4 %), в частности, его конкресценция с третьим шейным позвонком.

Клиническое значение базилярной импрессии заключается в грубом сдавлении и перегибании ствола головного мозга вместе с его сосудами через кливо-зубовидный комплекс, который высоко поднимается в полость черепа.

В заднюю черепную яму значительно поднимаются и другие края большого затылочного отверстия – костная воронка, в центре которой оказываются верхние позвонки вместе с краями отверстия. Недаром эту аномалию называют еще инвагинацией основания задней черепной ямы в полость черепа (рис. 2).

Рис. 2. Базилярная импрессия. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечается увеличение сфенобазилярного угла, высокое стояние зубовидного отростка аксиса (линия Чемберлена расположена на 10 мм каудальнее верхушки зуба аксиса), уменьшение индекса Клауса – до 23 мм, уменьшение атланто-височно-нижнечелюстного расстояния до 19 мм: а – рентгенограмма, б – схема

а)

Рис. 2 а

б)

Рис. 2_б

 

 

Базилярная импрессия характеризуется:

значительным возвышением зуба аксиса над линиями Чемберлена и Мак-Грегора;

значительным уменьшением краниовертебрального и сфеновертебрального углов;

значительным увеличением угла наклона плоскости большого затылочного отверстия – до 40 0;

значительным уменьшением индекса Клауса – до 23 мм;

уменьшением атланто-височно-нижнече-люстного расстояния до 19–16 мм.

* * *

При отсутствии очаговой неврологической симптоматики больным с платибазией и базилярной импрессией можно проводить мануальную терапию, исключив приемы мобилизационной и манипуляционной техник на крайние ротационные манипуляции и манипуляции на сгибание в шейном отделе позвоночника. Категорически противопоказаны мышечные релаксационные техники на сгибание и ротацию, компремирующие сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии в течение длительного времени – 9–10 секунд. При лучевой диагностике важно исключить или уточнить наличие такого порока развития мозга, как аномалия Арнольда-Киари.

Аномалия Арнольда–Киари – порок развития, характеризующийся смещением элементов головного мозга в краниальную часть шейного отдела позвоночника.

 W.J. Oakes [1985] выделяет несколько типов аномалий:

 

Тип аномалии

Характеристика

 

Тип 1 Каудальное смещение миндалин мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия
Тип 2

 

Каудальное смещение улитки мозжечка, 4-го желудочка и ствола мозга ниже линии большогозатылочного отверстия, обычно сочетается с миелодисплазией

 

Тип 3 Каудальное смещение мозжечка и ствола мозга в верхнешейную спинномозговую грыжу

 

Тип 4 Церебеллярная гипоплазия

 

 

 

Причиной развития аномалии Арнольда–Киари могут быть как пороки развития краниовертебральной зоны, так и любые варианты фиксации спинного мозга. Нарушение ликвородинамики в краниовертебральной зоне при аномалии Арнольда–Киари приводит к нарушению резорбции ликвора и образованию кист внутри спинного мозга. Вертебральный синдром характеризуется наличием деформаций позвоночника, чаще атипичных [5, 12, 14].

Визуализация пролабирования мигдалин мозжечка через большое затылочное отверстие (аномалия Арнольда–Киари) возможно посредством РКТ. Для оценки аномалий центральной нервной системы и компрессии спинного мезга более эффективна МРТ (рис. 3, 4).

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография. Т1-взвешенные изображения. Сагиттальная проекция. Аномалия Арнольда– Киари 1

 Рис. 3

 

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография. Т2-взвешенные изображения. Сагиттальная проекция. Аномалия Арнольда- Киари 2. Миндалины мозжечка опущены, дистальная их граница на 5мм ниже линии большого затылочного отверстия. Киста спинного мозга на уровне С5–С6

 Рис. 4

 

* * *

Мануальную терапию при аномалии Арнольда– Киари можно проводить только при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, исключив из приемов мышечной релаксации, мобилизационной и манипуляционной техник вертикальне тракции, манипуляции на разгибание и вращение в области головных суставов [7, 13, 15].

Внедрение в повседневную практику тщательного рентгенологического обследования пациентов с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии позвоночника, накопленный опыт оперативных вмешательств по поводу вертеброгенных поражений нервной системы, результаты клинико-анатомических сопоставлений способствуют точной диагностике стеноза позвоночного канала.

Стеноз позвоночного канала – сужение позвоночного канала на любом участке его поперечного среза.

Огромное клиническое значение имеет оценка размеров канала, так как в первичноузком позвоночном канале даже минимальные проявления дистрофического процесса приводят к тяжелым последствиям [4, 8, 13].

Диагноз устанавливается с помощью спондилометрии.

Оценку позвоночного канала при рентгенологическом исследовании проводят на спондилограммах в прямой проекции по ширине интерпедикулярного расстояния. Интерпедикулярное расстояние соответствует наибольшему фронтальному размеру позвоночного канала и измеряется на переднезадней рентгенограмме между внутренними контурами ножек дуг (рис. 5).

Рис. 5. Схема определения интерпедикулярного (фронтального) расстояния по передне-задней рентгенограмме: а – рентгенограмма, б – схема

а)        

Рис. 5 а                                             

 б)

Рис. 5 б

 

Основное значение придается величине переднезаднего диаметра позвоночного канала, определяемого на рентгенограммах в боковой проекции (рис. 6).

Рис. 6. Схема определения средне-сагиттального размера позвоночного канала (наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка): а – рентгенограмма, б – схема

а)

Рис. 6_а

б)

Рис. 6_б

Сагиттальный размер позвоночного канала в шейном отделе позвоночника измеряется на спондилограмме в боковой проекции. Он рамен расстоянию от задней поверхности тела позвонка до передне-верхнего контура основания остистого отростка. Нормальная глубина канала шейного отдела позвоночника – не меньше 15 мм. Если сагиттальный диаметр равен 14 мм и меньше, то позвоночный канал у данного пациента – узки

Уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противолежащей точки на дуге у основания остистого отростка в любом отделе позвоночника до 14 мм расценивается как стеноз позвоночного канала [3, 7, 10,18] (рис. 7).

Рис. 7. Врожденный стеноз позвоночного канала.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечается стеноз позвоночного канала (индекс Чайковского равен 0,75): а – рентгенограмма, б – схема

а)

Рис. 7_а

б)

Рис. 7_б.

 

Кроме того, если тени передних краев суставных отростков на боковых рентгенограммах накладываются на тени тел позвонков, то это является признаком, позволяющим диагностировать врожденный стеноз позвоночного канала [18].

Отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка, измеренное на уровне С3–С7 (индекс Чайковского)в норме превышает 1,0; показатель от 0,8 до 1,0 соответствует субкомпенсированному стенозу, менее 0,8 – декомпенсированному стенозу в шейном отделе позвоночника [2, 8, 10, 16].

 

Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные размеры канала, а лишь расстояния между их костными стенками. Гипертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому традиционная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам, линейным томограммам и компьютерным томограммам позвоночника без контрастирования субарахноидального пространства, имеет лишь ориентировочное значение для диагностики стенозов позвоночного канала.

Более точные данные дает магнитно-резонансная томография позвоночника.

Современные технические возможности рентгеновских компьютерных томографов и магнитно-резонансных томографических аппаратов позволяют непосредственно призвести точный расчет любых параметров позвоночного канала, в том числе его площади [7, 12, 14].

Для измерения срединного сагиттального диаметра позвоночного канала при рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии используют аксиальную томограмму, проходящую через верхний отдел дуги (рис. 8). Нормальная глубина шейного отдела позвоночника составляет не менее 15 мм.

Рис. 8. Измерение срединного сагиттального размера позвоночного канала при рентгеновской компьютерной томографи и магнитно-резонансной томографии. 1 – сагиттальный размер, 2 – поперечный размер: а – рентгеновская компьютерная томография, б – схема

а)

Рис. 8_а

б)

Рис. 8_б

 

В отличие от первичного (абсолютного, идиопатического) стеноза позвоночного канала, являющегося врожденной аномалией скелета, дегенеративный стеноз образуется вследствие дистрофических изменений развивающихся в различных структурах позвоночного двигательного сегмента (спондилоартроз, гипертрофия желтых связок, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты). Сужение позвоночного канала и деформации интрадурального пространства спинного мозга отмечались за счет протрузий и грыж межпозвонковых дисков, утолщения задней продольной связки, дистрофических изменений межпозвонковых суставов (рис. 9, 10).

 

Рис. 9. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция. Врожденный стеноз позвоночного канала

 Рис. 9_а

 

Рис. 10. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция.

Стеноз позвоночного канала за сет грыжи диска и утолщения задней продольной святки

Рис. 9_б

 

* * *

Выделение пациентов с врожденным стенозом позвоночного канала оказывает влияние на выбор лечебной тактики: мануальные приемы в этой группе должны быть предельно осторожными. По данным литературы, компрессия спинного мозга в сагиттальном направлении шейного позвоночного канала происходит при сужении канала до 14 мм и менее. При выполнении приемов мануальной диагностики при сужении позвоночного канала резко повышается опасность травмирования спинного мозга, особенно во время манипуляций, сопровождаемых ротацией и переразгибанием. Поэтому при сужении позвоночного канала до 14 мм и менее применение мануальной терапии противопоказано [4, 7, 13].

 Костные аномалии распознаются посредством рентгенографии и продольной томографии.

Возможности РКТ и МРТ в оценке позвоночника при искривлениях ограничены в силу плоскостной природы изображения.

При краниовертебральных аномалиях рентгенография является основным методом выявления костных изменений, для детализации которых необходима продольная томография.

При аномалиях развития спинного мозга методом выбора является МРТ, ее следует предварять рентгенограммами, что помогает точнее оценить костные изменения.

При всей сложности клинических проявлений краниовертебральных аномалий ведущей в диагностике остается клинико-неврологическая диагностика.

Лучевая диагностика может быть целенаправленной только при наличии хотя бы предположения о краниовертебральной аномалии.

Современные методы визуализации нужно сочетать с традиционными методами лучевой диагностики.

РКТ и МРТ дают ценную информацию о взаимоотношениях нервно-сосудистых церебральных образований с костными структурами при аномалиях. Но детальное выяснение особенностей взаимоотношения между аномальными костными структурами дает рентгенологическое исследование с производством обзорных рентгенограмм и изучением рентгенометрических показателей.

 

В.В. Смирнов, Н.П. Елисеев

Центр мануальной терапии Калужской области, Обнинск, Россия

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология (Норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении). – Пособие для изучающих рентгенологию. – М. : Медгиз, 1954. – С. 298.

2. Есиновская Г.Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии. – Л. : Медицина, 1973. – С. 269.

3. Задворнов Ю.Н. Краниовертебральные аномалии // Вопросы нейрохирургии. – 1980. – Т. 1. – С. 30–38.

4. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. – Казань, 1997. – 447 с.

5. Кирьяков В.А. Клиника и диагностика краниовертебральных аномалий // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1980. – Т. 80, № 11. – С. 1647–1652.

6. Косинская Н.С. Нарушения развития костно-суставного аппарата. – Л. : Медгиз, 1966.

7. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. – М. : Медицина, 1993. – С. 511.

8. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. – Новосибирск : Издатель, 1998. – С. 557.

9. Нечволодова О.Л., Елашов Ю.Г. Врожденные нарушения развития скелета // Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т. 3: Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов /под ред. Г.А.Зедгенидзе / АМН СССР. – М. : Медицина, 1984. – С. 41–89.

10. Орел А.М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов // Том 1: Системный анализ рентгенограмм позвоночника. Рентгенодиагностика аномалий развития позвоночника. – М. : Издательский дом Видар, 2006. – 312 с.

11. Парамонов А.В., Шифрин С.С. Рентгенодиагностика краниовертебральных аномалий // Вопросы нейрохирургии. – 1976. – № 6. – С. 15–19.

12. Прокоп Матиас, Галански Михаэль. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учебное пособие в 2-х томах. – М. : Медпресс-информ, 2007. – Том 2. – С. 710.

13. Ситель А.Б. Мануальная терапия : Руководство для врачей. – М. : Издатцентр, 1998. – С. 304.

14. Холин А.В. Магнитная резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. – СПб. : Гиппократ, 2000. – 192 с.

15. Dvorjak J., Dvorjak U. Manuele medicine. Diagnostics. – N.Y. : Georg Thieme Verlag, 1986. – 149 p.

16. Hinck V.C., Sachdev N.S. Developmental stenosis of the cervical spinal canal. – Brain 89:27, 1966.

17. Kaiser M., Ramos L. MRT of the spine. – Stuttgart, 1990. – 211 p.

18. Wackenhein A. Rontgen diagnosis of the craniovertebral region. – Berlin. – New Yort. Springes. – Verlag, 1974